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申立前２か月分→ |
年 月分 |
年 月分 |
| 収 入 |
前月からの繰越 |
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| 給 与（申立人分） |
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| 給 与（配偶者分） |
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| 給 与（ 分） |
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| 自営収入（申立人分） |
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| 自営収入（ 分） |
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| 年 金（申立人分） |
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| 年 金（ 分） |
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| 雇用保険（ 分） |
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| 生活保護（ 分） |
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| 児童（扶養）手当 |
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| 援 助（ から） |
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| 借 入 れ（ ） |
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| その他 （ ） |
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| その他 （ ） |
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| 合 計 |
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| 支 出 |
住居費 （家賃，地代） |
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| 駐車場代（車名義 ） |
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| 食 費 |
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| 嗜好品代 |
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| 外食費 |
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| 電気代 |
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| ガス代 |
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| 水道代 |
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| 電話料金（携帯電話代含む） |
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| 日用品代 |
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| 新聞代 |
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| 国民健康保険料（国民年金） |
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| 保険料（任意加入） |
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| ガソリン代（車名義 ） |
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| 交通費 |
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| 医療費 |
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| 被服費 |
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| 教育費 （ ） |
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| 交際費 （ ） |
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| 娯楽費 （ ） |
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| 債務返済実額（申立人分） |
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| 債務返済実額（同居者分） |
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| その他 （ ） |
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| 翌月への繰越 |
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| 合 計 |
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